Online-Fragebogen

SCHMERZENSGELD

Die mit einem (*) markierten Felder sind bitte auszufüllen. Sie betreffen Daten, die für eine ordnungsgemäße Bearbeitung Ihres Anliegens unbedingt benötigt werden.

Unser Mandant
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Beteiligung am Unfall

Bitte machen Sie hier erste Angaben zu Ihren Verletzungen (ärztliche Diagnosen, damalige und gegenwärtige Beschwerden, Stichpunkte zur Therapie, evtl. Dauer des Krankenhausaufenthaltes, Arbeitsunfähigkeitszeiten, weitere Ihnen entstandene Nachteile).

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Haben Sie sich infolge des Unfalls einer Rehabilitationsmaßnahme unterzogen?

Werden die behandelnden Ärzte/Therapeuten von der Schweigepflicht entbunden?
(Um Ihre Ansprüche wegen einer Verletzung geltend machen zu können, benötigen wir eine Schweigepflicht-Entbindungserklärung, damit die behandelnden Ärzte Angaben zu Art und Umfang Ihrer Verletzungen, Dauer der Heilbehandlung und mögliche Dauerfolgen machen können. Von diesen Angaben hängt die Bezifferung der Ansprüche ab)

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(Das PDF-Formular „Schweigepflicht-Entbindungserklärung“ finden Sie unter „Download“. Die Schweigepflicht-Entbindungserklärung muss von Ihnen unterzeichnet sein. Bitte schicken Sie deshalb die ausgefüllte Erklärung unterschrieben per Post an unsere Kanzlei.)

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